Obiteljska sistemska psihoterapija

Počeci obiteljske psihoterapije datiraju još iz davnih dana, a stvarnim počecima obiteljske psihoterapije kao posebnog psihoterapijskog pravca u 50-tim godinama prošlog stoljeća prethodilo je veliko zanimanje struke za bračno savjetovanje. To se naravno sve dešavalo u vremenskom periodu preokreta od isključivo individualne terapije prema grupnoj terapiji pa samim time i obiteljskoj terapiji što se poklapa sa pojavom humanističkih egzistencijalnih strujanja u psihoterapiji (Pipher, 1993.). Pioniri ovog pristupa su počeli uviđati značaj stabilnosti i odnosa unutar obitelji za pogoršanje ili rješavanje simptoma kod djece sa kojom su radili (Vidanović,2003.). To je označilo preokret od individualnog intrapsihičkog pristupa prema interpersonalnom, od pojedinca prema širem kontekstu – npr. obitelji te mjenjanje fokusa sa «bolesnog pojedinca» na « bolesnu obitelj», ili poremećene odnose unutar obitelji. Primjerice poznati obiteljski terapeut S.Minuchin je (Minuchin, 1978. prema Bastašić, 1995.) istraživao je utjecaj stresova na obitelj kao sustav i ustanovio da su nakon određene stresne situacije, kao što je svađa među roditeljima, svim članovima porasle masne kiseline u krvi. Danas psihoterapija obitelji obuhvaća brojne pristupe i tehnike utemeljene na različitim teorijskim osnovama i predstavlja vrlo dinamično i otvoreno područje psihoterapije. Kao djed obiteljske terapije u literaturi se spominje Nathan Ackerman (1908-1971) koji je bazično bio psihoanalitičar i prepoznao je, radeći sa obiteljima, da jako mala djeca i ona starija internaliziraju (usvajaju na nesvjesnoj bazi) svoje rane percepcije i iskustva zajedno sa svojim roditeljima.(Millon, 2004.). To saznanje ga je uvjeriolo da je obiteljska terapija pravi kontekst za replikaciju ranih veličanja i neugodnih odnosa između djece i roditelja, te je ponovno otvaranje i osvještavanje internaliziranih iskustava i doživljaja postalo glavno polje rada u obiteljskoj terapiji kako ju je vidio Ackerman (Millon, 2004.).

Haley navodi (Berger, 1992.) tri etape u razvoju teorijskog pristupa obiteljskoj terapiji:

  • prva etapa je period do 1957. kada se smatralo da simptomi pojedinca obuhvaćaju samo njega i da se mogu rješavati samo u kontekstu individualne psihoterapije;
  • druga etapa počinje nakon 1957.,kada se terapeuti okreću promjenama načina komuniciranja pojedinca sa drugim ljudima najviše pod utjecajem teorije učenja i teorije komunikacije;
  • treća etapa počinje nakon sedamdesetih godina kada se usvajaju ideje da promjena reda u organizaciji obitelji dovodi do promjene ideja, osjećanja i načina komuniciranja učesnika.

Osnovni teorijski pravci mogu se podijeliti kroz prizmu četiri kompleksna pristupa obiteljskoj terapiji a to su (Vidanović, 2003.):

  • psihoanalitički,
  • integrativni koji se djeli na:
    • integraciju bračne sa obiteljskom terapijom,
    • kontekstualnu obiteljsku terapiju i
    • simboličko iskustvenu obiteljsku terapiju,
  • bihevioralni i
  • sistemski.

Zaa svaku je obiteljsku terapiju karakteristična orijentacija prema interpersonalnim procesima koji se odigravaju između članova obitelji koji su zajedno u terapiji, te identificiranje područja konflikta koji gomilaju njihove teškoće. U tom procesu se raščišćavaju nerazumijevanja, prevazilaze barijere u komunikaciji, neutraliziraju područja predrasuda, neprijateljstava, krivnje i straha (Milion, 2004.). Sa stajališta obiteljske psihoterapije «bolesnik» je cijela obitelj, a ne od obitelji ili nekog drugog označeni pojedinac. Ciljevi obiteljske terapije mogu se svrstati prema Mary Pipher iz perspektive terapeuta u 15 točaka (1993.):

  1. «trebamo štititi obiteljski identitet i podučiti obitelji kako mogu zaštititi same sebe».
  2. «trebamo povezati obitelji sa drugim članovima daljnje obitelji i sa obiteljskim pojedincima iz prošlosti».
  3. «trebamo biti dobavljači nade».
  4. «biti dobavljači poštovanja».
  5. «možemo razbistriti mišljenje».
  6. «možemo pomoći da obitelji razviju strategije kako bi donijele dobre odluke».
  7. «možemo ih poučiti empatiji».
  8. «možemo promovirati autentičnost i kreativnost članova obitelji».
  9. «možemo se boriti protiv tajni, promovirati otvorenost i ohrabrivati direktno suočavanje sa boli».
  10. «možemo pomoći obiteljima da se nose sa anksioznošću i stresom».
  11. «možemo pomoći obiteljima da kontroliraju konzumaciju, nasilje i ovisnosti».
  12. «možemo pomoći članovima obitelji da nađu balans između individualnosti i povezanosti».
  13. «možemo promovirati balans i moderaciju među članovima obitelji».
  14. «možemo poticati i njegovati obiteljski humor».
  15. «možemo pomoći da ljudi sagrade dobar karakter».

Psihoterapija obitelji traži se ili se smatra indiciranom u različitim slučajevima: pri izraženim ozbiljnim psihopatološkim ili psihosomatskim simptomima (shizofrenija, ovisnosti, anoreksija) jednog člana, pri izrazitijim disfunkcijama obiteljskih odnosa do kojih dolazi radi zastoja u životnom ciklusu navedene obitelji ili kao dodatak drugim oblicima psihoterapije (http://en.wikipedia.org/wiki/Family_therapy).

U daljnjem tekstu biti će pobliže objašnjena obiteljska sistemska psihoterapija na razvoj koje je značajno utjecala teorija sistema sa svojim izvorištima u općoj teoriji sistema i kibernetici. U integraciji bitnih postavki navedenih teorija i znanstvene discipline stvorena je opća teorija živih sistema (Vidanović, 2003.). Obiteljska sistemska psihoterapija ima niz svojih pod smjerova i pristupa kao što su: komunikacijski pristup, funkcionalna obiteljska terapija, strukturalna obiteljska terapija, strukturalno strateški pristup, multigeneracijski pristup i integrativna obiteljska terapija. Obitelj je kao sustav sastavljena od podsustava koje su sastavljeni od koalicija među pojedinim članovima, a kao cjelina je dio suprasustava (Bastašić, 1995.). Svaka obitelj ima 3 osnovne karakteristike: cjelovitost, samo regulirajući kapacitet i sposobnost transformacije, a tri najznačajnija faktora su obiteljske vrijednosti, obiteljska struktura (granice, pripadanje i moć u sistemu) i funkcije ( Vidanović, 2003.).

Temeljno načelo sistemskog pristupa je pomoći obitelji tj. njezinim članovima da bolje razumiju i operacionaliziraju problem s kojim su se suočili, tj. da polazeći od tog novog uvida nađu rješenja koja ranije nisu mogli vidjeti, te naprave izbore o tome kakvu promjenu žele i mogu podnijeti.U sistemskoj teoriji obitelji na nositelja simptoma se gleda kao na osobu koja je razvila simptom da bi uspostavila balans u sistemu, a sistem svojim unutarnjim odnosima i konstelacijama podržava simptom, te se simptomi promatraju kao neuspjesi u adaptaciji sistema- a sposobnost samoregulacije ili adaptacije ili prilagođavanja mu to omogućava ili ne. U kontekstu emocionalnog funkcioniranja ili emocionalnih disfunkcija članova obitelji u sistemskom pristupu važan je pojam «trokuta». U periodima ili situacijama kada napetost unutar obitelji raste može doći do konflikta među dva člana obitelji te ako ne postoji kapacitet da se ta tenzija apsorbira vrlo vjerojatno će se jedan od članova obitelji osjećati neudobno. U takvim situacijama ono što je bitno da bi se održala i spasila relacija između dva bliska člana (koji čine dijadu) uvodi se treća osoba ili strana i nastaje «trokut» ili trijada.. Kako naglašava Bastašić (1995.) citirajući J. Halley-a naglašava da se problem javlja kod pojave patoloških trokuta koji narušavaju strukturu moći u obitelji ili u bilo kojem sustavu (organizacije, kolektivi) koji narušavaju strukturu moći u tim sustavima. To je naročito vidljivo i izraženo kada mlađi član ulazi u koaliciju sa starijim članom protiv trećeg starijeg člana i to na taj način da se taj savez koji je uperen protiv treće osobe poriče. Obitelj se može promatrati i kao svaki živi organizam sa svojim varijantama od rođenja, rasta, razvoja, stagnacije i smrti tj. ima svoju prošlost, sadašnjost i budućnost te se prema većini obiteljskih terapeuta obiteljski cikus sastoji od šest faza. Faze obiteljskog ciklusa su vidljive u – Prikazu 2.

Prikaz 2. Faze obiteljskog ciklusa (Prikazano prema «Pubertet i adolescencija», Zlatko Bastašić, str. 49.,1995.)

Do kriza ili zastoja može doći u prelazu iz faze u fazu kada se obitelj treba prestrukturirati i ne uspije li u tome dolazi do zastoja u razvoju i obitelj ostaje vezana uz jednu određenu fazu.

Temeljni zadatak terapeuta je da bude kreativan u poticanju obitelji da vide problem iz druge perspektive i da istraže svoju situaciju na drugačiji način. Tri vještine su pri tome od koristi: hipotetizacija, cirkularnost i neutralnost.

Hipoteza je početna točka unutar kružnog istraživanja obiteljskih odnosa ili igara. Predstavlja moguću pretpostavku o tome kako obitelj funkcionira kao sistem, koju ulogu ima svaki član u kontekstu problema, koju svrhu ima neko ponašanje pojedinog člana, koja pravila vladaju u obitelji i kako će se ponašati pojedini član izvan obiteljskog sistema. Neko, na prvi pogled neuobičajeno ponašanje člana obitelji postaje logično ako se poveže s obiteljskom dinamikom. Pri definiranju hipoteze važno se sjetiti temeljnog obilježja sistema, a to je načelo cirkularnosti.

Cirkularnost označava sposobnost stručnjaka da istražuje odnose u obitelji vodeći se reakcijama na informacije o odnosima koje traži i na razlikama i promjenama u tim odnosima. Bastašić (1995) istiće da su događaji i ponašanje u obitelji često cirkularni što znači da uzrok izaziva promjenu, ali i promjena može pojačati uzročne činitelje. Takva sposobnost pretpostavlja da se terapeut oslobodi lingvističkog i kulturološkog “tereta” zbog kojeg vjerujemo da možemo misliti u terminima čvrstih i stabilnih “činjenica” o obitelji. Svaki član obitelji je pozvan reći kako on vidi odnos između neka dva člana obitelji, formalno pozivajući jednog člana obitelji da opisuje i komentira o odnosu drugo dvoje u njegovoj prisutnosti. U postavljanju pitanja po ovom principu korite se tzv. kako, kad, tko ili što pitanja. Niti u jednom slučaju se ne koriste zašto pitanja. Naime, djeca kao ni odrasli u principu nemaju odgovor na pitanje zašto. Takvo pitanje često izaziva niz obrana, racionalizacija ili netočnog pripisivanja uzroka naravno uzimajući u obzir i način na koji se postavljaju, a pri tome je važno voditi računa o odnosnoj, sadržajnoj i kontekstualnoj razini poruke (Brajša, 1996.).

Stručnjak mora biti otvoren prema obitelji i gledati je bez predrasuda kako bi mogao formirati i mijenjati hipoteze i tražiti sve potrebne informacije. To znači da se pred pomagača stavlja zahtjev neutralnosti.

Svaki član obitelji donosi svoj subjektivni i egocentrični pogled na obitelj i probleme, ali terapeut ili stručnjak treba voditi računa o stvarnostima svih članova obitelji. Niti jedna stvarnost nije “točna” ili “netočna”. Zadatak stručnjaka je da potiče iznošenje različitih pogleda i realiteta i da pri tome ostane neutralan te da izbjegava vezanje ili niti slučajno koaliranje sa jednim od članova obitelji. Neutralnost uključuje i spremnost da se odbaci cijela hipoteza ili dio hipoteze koja ne odgovara informacijama koje dobiva od obitelji, a to znači da terapeut mora aktivno slušati.

Ako se svi članovi uključe u terapiju najbolje možemo vidjeti obitelj i njene interakcije, pa je lakše dokučiti i upoznati vrstu teškoće. Ako se neki član obitelji odbija uključiti u tretman (što se često dešava) ili jedan član obitelji ne želi prisustvo drugoga (što se ipak dešava rjeđe, ali se može dogoditi kod adolescenata), onda nam je to prilika da naučimo nešto o interakcijama, ulogama i načinu na koji sistem funkcionira.

U ranijim fazama sistemske obiteljske terapije smatralo se da svi članovi obitelji moraju biti uključeni u tretman. Ukoliko to nije bilo moguće ili je netko od članova obitelji odbijao suradnju, obitelji je bila odbijena stručna psihoterapijska pomoć.

Suvremeni sistemski pristup ne pretpostavlja da svi članovi obitelji trebaju biti uključeni u tretman (Vidanović, 2003.).

To znači da vrijedi raditi s onim članovima ili članom s kojim se može raditi, a različitim postupcima pokušati dozvati i motivirati ostale članove na suradnju.

Osim cirkularnih pitanja i hipotetizacije, obiteljski terapeuti koriste i tehnike, koje imaju za cilj postizanje promjena u svim aspektima obiteljskog života kao što su komunikacije, emocije, uloge, vrijednosti, odnos sa djecom slobodno vrijeme i druge, a sama njihova primjena nije cilj sama sebi već se cilj postiže njihovim poznavanjem i korištenjem uz naravno odgovarajuće znanje i edukaciju.

Najpoznatije tehnike su (Vidanović, 2003.):

  • Spontanost- terapeut treba biti član obiteljskog sustava i prema sistemskoj teoriji on to neminovno i postaje a pri tome je važno da u obzir uzima kontekst, realnost i pravila koja su specifična za svaku obitelj;
  • Pridruživanje – to je vrsta partnerskog odnosa koji može bit uspostavljen na tri načina: pridruživanjem jednom članu, neutralnom pozicijom ili pozicijom terapeut-direktor. Neutralnost ostavlja najviše mogućnosti, daje prostor širine za intervencije i to prvenstveno vrijednosne, a često se definira kao i radoznalost;
  • Planiranje- to je važna tehnika za upoznavanje tipa obitelji i odnosa među članovima, među subsistemima, pozicijama članova itd.
  • Tehnike promjene- toj važan proces sa jasno definiranim ciljem. Najčešće se promjene postižu provociranjem simptoma i obiteljske realnosti radi pronalaženja i razvoja novih puteva interakcije.Do promjene se dolazi korištenjem vještina kao što su :
    • stavljanje naglaska na disfunkcionalne obrasce;
    • korištenje tehnike «paradoksa»;
    • de balansiranje;
    • konstrukcije, sheme, i rituali;
    • komplementarnost i sl.
  • Fokus- što se odnosi na vođenje računa i mijenjan je fokusa sa jednog člana na druge , sa obitelji na širi socijalni konteksti pojedinim fazama terapijskog procesa.
  • Pozitivna konotacija – podrazumijeva testiranje snage i granica obiteljske konstrukcije radi pripremanja terena za promjenu iz razloga da se testiraju uvjeti za promjenu kako promijenjeno stanje i posljedice koje nosi sa sobom za obitelj ne bi bile gore od situacije sa kojom se trenutno suočava.

Terapijske tehnike pomažu u osvještavanju i razumijevanju obiteljskog sistema. Samim osvještavanjem obitelj, odnosno njezini članovi često postaju motiviran za promjenu i koriste osobne sposobnosti kako bi se promijenili. To je najbolji način uvođenja promjene jer je spontan. Međutim, ponekad osvještavanje nije dovoljno iz dva razloga. Ponekad članovi obitelji nemaju razvijene druge vrste ponašanja ili nisu svi spremni na promjenu. Tako oni koji nisu spremni za promjenu stvaraju otpor i koristeći stare obrasce ponašanja sprečavaju promjenu umanjujući važnost osviještenih obrazaca blokiranja rasta i razvoja. U takvim slučajevima stručnjak mora raditi u dva smjera: ojačavati članove spremne na promjenu, te nastaviti raditi na otporima članova koji ih pružaju. U svakom slučaju, neizvršavanje zadataka u tretmanu može biti jednako korisno kao i izvršavanje. Pri neizvršavanju zadataka važno je ne zaboraviti da je odgovornost za promjenu u rukama obitelji, što znači da nije na terapeutu da vrednuje iskustvo obitelji jer bi na taj način ušao u obiteljsku igru preuzimajući dio obiteljske odgovornosti čime je zasigurno ne bi ojačao i učinio funkcionalnom. Ovo naravno ne znači da terapeut nema odgovornost veća da je važno da zna razlučiti svoj dio odgovornosti za intervencije koje radi a ne za izvršavanje zadataka koji mogu biti posljedica dogovorenih zadataka tih istih intervencija.

Na kraju, važno je napomenuti da obitelj nije dobro imati predugo i prečesto u tretmanu jer se time šalje poruka da ne može funkcionirati bez podrške terapeuta. Kada zaključiti terapiju ovisi o procjeni terapeuta i obitelji zajedno, a to je u pravilu onda kada su uspostavljeni odnosi koji predstavljaju bolju prilagodbu na postojeće potrebe pojedinca i sistema, kada je uspostavljena nova ravnoteža, tj. kada simptom nestane ili se ublaži. Pri završetku tretmana dobro je posvetiti vrijeme temeljitoj evaluaciji promjena i rekapitulirati značajne uvide i stečena iskustva.